醫(yī);疬\營中常見的違規(guī)行為有以下幾大類:
1.醫(yī);鸬钠墼p違規(guī)行為:包括分解住院,掛床住院,住院門診等行為。
2.處方中的不合理用藥行為:包括重復用藥、藥物相互作用等不合理處方。
3.處方中的違規(guī)診療行為:包括檢車檢驗與相關癥狀的不適應,過度的診療項目等行為
而醫(yī)院在上傳處方(醫(yī)囑)到醫(yī)保中心的過程中,人工審核存在工作量大,人力不足,專業(yè)知識欠缺等問題,迫切需要通過信息手段改變目前被動的工作凡事。童工給醫(yī)療機構的醫(yī)保智能審方管理平臺,就是在這樣背景下設計產(chǎn)生的,通過豐富的知識庫制定發(fā)現(xiàn)規(guī)則,提供對醫(yī)院醫(yī)保藥品和收費項目使用過程的事前事中事后審核,真正做到事前不發(fā)生,事中可控制,事后能發(fā)現(xiàn),全面相應醫(yī)保稽核的要求和監(jiān)管。
根據(jù)《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》(人社部發(fā)【2011】71號)、《人力資源和社會保障信息化建設“十二五”規(guī)劃》(人社部發(fā)【2011】99號)等規(guī)定,確定醫(yī)保智能審核的基本業(yè)務處理流程,山東創(chuàng)澤信息股份有限公司自助研發(fā)推出創(chuàng)澤醫(yī)保智能審方管理平臺,它是一款醫(yī)療機構全醫(yī)保處方(醫(yī)囑)審核分析管理信息化產(chǎn)品,系統(tǒng)主要包含了如下兩大子系統(tǒng):實時決策支持系統(tǒng);醫(yī)保審核點評系統(tǒng)。
實時決策支持系統(tǒng)的主要功能是在醫(yī)生通過HIS系統(tǒng)為患者開具處方或開立醫(yī)囑時,對處方(醫(yī)囑)中超臨床規(guī)則和超醫(yī)保規(guī)則的處方進行實時分析并給予警示,一旦出現(xiàn)超臨床規(guī)則、超醫(yī)保規(guī)則的藥品或項目異常,系統(tǒng)將實時發(fā)出警示,減少或避免處方中的不合理用藥行為,處方中的違規(guī)診療行為,這種通過實時提醒從源頭把關的形式也大大提高了醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保處方的審核工作效率。
醫(yī)院醫(yī)保科通過部署醫(yī)保審核點評系統(tǒng),可將醫(yī)院一段時間、某醫(yī)生、某科室或全院的處方(醫(yī)囑)數(shù)據(jù)進行智能審核分析,并通過分析結果,為醫(yī)院醫(yī)?苹蜥t(yī)院管理者提供綜合的多維度的醫(yī)保處分分析報告,從而更好的促進醫(yī)生對醫(yī)保藥品和收費項目的合理合規(guī)使用,使得醫(yī)院開具診療單和藥方單滿足合理、合法、合規(guī),達到醫(yī)保中心對合理診療的監(jiān)管要求。
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